На вопросы, связанные с программой ОМС в 2015 году, отвечают Светлана Малышева, директор Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Нижегородской области, и её заместитель по организации ОМС Татьяна Романова.
Кто платит?
- Как формируется фонд ОМС? Сколько средств в нём предусмотрено на 2015 год?
- ОМС - вид социального страхования, программа которого принимается ежегодно. В каждом регионе, в том числе в Нижегородской области, на базе федеральной программы госгарантий разрабатывается собственная. В ней определяют виды и условия оказания медицинской помощи. Причём помощь одинаково бесплатна как для местных жителей, так и для приезжих из других регионов страны, - достаточно иметь полис.
На 2015 год в Нижегородской области застраховано 3 млн 268 тыс. человек. Федеральный норматив на каждого застрахованного - 8210 руб., областной норматив чуть выше - 8410 руб. Растёт число потенциальных пациентов, увеличивается и финансирование.
В нынешнем году на нужды ОМС выделили более 27 млрд руб. Впрочем, объёмы средств определяются не только числом застрахованных, но и теми видами помощи, что оказываются населению бесплатно.
- Какие новые услуги гарантирует нам программа ОМС в наступившем году?
- В 2015 году по полису можно рассчитывать на любую высокотехнологичную медпомощь (ВМП).
В прошлом году по ОМС сделали 253 процедуры ЭКО, на этот год запланировано финансирование 300 процедур. Но это не значит, что для пациентов существуют какие-то ограничения. Каждому будет оказано столько медпомощи, сколько требуется.
- А есть риск, что средства фонда попросту кончатся? Услуги тогда станут платными?
- Ни в коем случае. Медицинские организации сегодня не получают денег за услуги заранее, а предоставляют реестр оказанных услуг ежемесячно по итогам работы. Даже оказывая услуги по ОМС, деньги медики в буквальном смысле должны заработать.
В любом случае это не проблема пациента - положенную по программе помощь он должен получить. Конечно, может возникнуть всплеск заболеваемости, эпидемии или другие обстоятельства, требующие дополнительных средств. На этот случай в бюджете формируется нормированный страховой запас, и финансирование поступает оттуда.
Право прикрепиться
- В прошлом году немало вопросов вызвала вводимая система подушевого финансирования поликлиник. Граждане должны были к ним «прикрепиться»…
- Важно понимать: прикрепление к поликлинике - право, а не обязанность гражданина. Никаких «должны были»! Если застрахованный хочет наблюдаться в определённом учреждении, он может написать заявление на прикрепление. Если он хочет просто получать медпомощь, он её получит - разделение по территориальному принципу остаётся.
Даже если вы окажетесь в другом районе или городе, в экстренной помощи вам отказать не могут. Подобное посещение больницы попадёт в месячный отчёт учреждения, и страхования компания, выдавшая полис ОМС, его в любом случае оплатит. Но это опять же внутренняя работа системы, и пациента она беспокоить не должна. Все заявления о том, что поликлиника откажется кого-то обслуживать без прикрепления, незаконны.
На наш взгляд, подушевое финансирование - это стимул для больниц работать лучше. Медучреждению будет выгодно, чтобы на участке было меньше больных, так что активизируется профилактическая работа, - это позволит экономить средства. А раз пациенты вправе выбирать поликлинику, то учреждениям будет важно лечить качественно, набирать в штат всех нужных специалистов - тогда пациенты от них не уйдут.
На службе пациента
- В последние годы к системе ОМС присоединяется всё больше частных клиник. Есть ли отток пациентов из госучреждений в коммерческие?
- Отток наблюдался в 2012-2013 годах, когда появилась первая возможность получать услуги по ОМС в частных клиниках. Сегодня многие граждане вернулись в государственные поликлиники, так что ситуация выровнялась.
А частных клиник в программе действительно становится всё больше - в 2015 году в нашей базе уже 74 такие медицинские организации, в том числе семь частных служб скорой помощи. Всего услуги по ОМС в Нижегородской области оказывают 203 медучреждения. Причём работают они именно в системе.
Частные клиники в основном выиграют у государственных наличием узких специалистов, так что хорошо дополняют друг друга. Существует приказ министерства здравоохранения области, который определяет маршрутизацию пациентов на тот случай, если в поликлинике не хватает нужных врачей. Так что отказать вам в обслуживании на том основании, что нужного специалиста нет, в поликлинике опять же не могут - вас обязаны направить в соответствующую клинику, в том числе в частную, где такой специалист работает. Бесплатно.
- Если можно выбрать частную клинику, то можно выбрать и частную скорую помощь?
- Федеральный закон №232-ФЗ даёт человеку право выбора организации по оказанию первичной помощи, на «скорую» это не распространяется. Скорая медицинская помощь финансируется и работает по другому принципу - в зависимости от числа машин и бригад за каждой службой закрепляется определённый участок. При этом неважно, государственная это служба или частная. Так что здесь всё зависит от адреса вызова. Номер вызова единый - 03, а направляет ту или иную бригаду уже диспетчер.
- Куда обращаться пациенту в случае нарушений его прав? Если где-то врач не даёт нужного направления, требует дополнительную плату за анализы и так далее…
- Первая инстанция - заведующий отделением и главный врач самого медицинского учреждения. Кроме того, главный «адвокат» пациента - это страховая организация, которая выдала ему полис ОМС. В страховой есть свои врачи-эксперты, которые возьмут спорный вопрос на контроль, вплоть до проведения собственной медэкспертизы.
Третий вариант - обращение к нам, в ТФОМС. И, конечно, в минздраве области есть свой отдел контроля качества услуг.
Сколько денег выделяют поликлиникам за пациента за счет средств ОМС? 
Какую пломбу может поставить стоматолог по полису ОМС? 
Можно ли сдать анализы в частной клинике по полису ОМС бесплатно? 
Примут ли пациента без заявления о прикреплении к поликлинике?