1737

Здоровье - обязательно! С 2015 года расширили список медпомощи по ОМС

Еженедельник "Аргументы и Факты" № 5. Аргументы и Факты - Нижний Новгород 28/01/2015
Максим КИМЕРЛИНГ / АиФ

На вопросы, связанные с программой ОМС в 2015 году, отвечают Светлана Малышева, директор Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Нижегородской области, и её заместитель по организации ОМС Татьяна Романова.

Кто платит?

- Как формируется фонд ОМС? Сколько средств в нём предусмотрено на 2015 год?

- ОМС - вид социального страхования, программа которого принимается ежегодно. В каждом регионе, в том числе в Нижегородской области, на базе федеральной программы госгарантий разрабатывается собственная. В ней определяют виды и условия оказания медицинской помощи. Причём помощь одинаково бесплатна как для местных жителей, так и для приезжих из других регионов страны, - достаточно иметь полис.

На 2015 год в Нижегородской области застраховано 3 млн 268 тыс. человек. Федеральный норматив на каждого застрахованного - 8210 руб., областной норматив чуть выше - 8410 руб. Растёт число потенциальных пациентов, увеличивается и финансирование.

В нынешнем году на нужды ОМС выделили более 27 млрд руб. Впрочем, объёмы средств определяются не только числом застрахованных, но и теми видами помощи, что оказываются населению бесплатно.

- Какие новые услуги гарантирует нам программа ОМС в наступившем году?

- В 2015 году по полису можно рассчитывать на любую высокотехнологичную медпомощь (ВМП).

В прошлом году по ОМС сделали 253 процедуры ЭКО, на этот год запланировано финансирование 300 процедур. Но это не значит, что для пациентов существуют какие-то ограничения. Каждому будет оказано столько медпомощи, сколько требуется.

- А есть риск, что средства фонда попросту кончатся? Услуги тогда станут платными?

- Ни в коем случае. Медицинские организации сегодня не получают денег за услуги заранее, а предоставляют реестр оказанных услуг ежемесячно по итогам работы. Даже оказывая услуги по ОМС, деньги медики в буквальном смысле должны заработать.

В любом случае это не проблема пациента - положенную по программе помощь он должен получить. Конечно, может возникнуть всплеск заболеваемости, эпидемии или другие обстоятельства, требующие дополнительных средств. На этот случай в бюджете формируется нормированный страховой запас, и финансирование поступает оттуда.

Право прикрепиться

- В прошлом году немало вопросов вызвала вводимая система подушевого финансирования поликлиник. Граждане должны были к ним «прикрепиться»…

- Важно понимать: прикрепление к поликлинике - право, а не обязанность гражданина. Никаких «должны были»! Если застрахованный хочет наблюдаться в определённом учреждении, он может написать заявление на прикрепление. Если он хочет просто получать медпомощь, он её получит - разделение по территориальному принципу остаётся.

Даже если вы окажетесь в другом районе или городе, в экстренной помощи вам отказать не могут. Подобное посещение больницы попадёт в месячный отчёт учреждения, и страхования компания, выдавшая полис ОМС, его в любом случае оплатит. Но это опять же внутренняя работа системы, и пациента она беспокоить не должна. Все заявления о том, что поликлиника откажется кого-то обслуживать без прикрепления, незаконны.

На наш взгляд, подушевое финансирование - это стимул для больниц работать лучше. Медучреждению будет выгодно, чтобы на участке было меньше больных, так что активизируется профилактическая работа, - это позволит экономить средства. А раз пациенты вправе выбирать поликлинику, то учреждениям будет важно лечить качественно, набирать в штат всех нужных специалистов - тогда пациенты от них не уйдут.

На службе пациента

- В последние годы к системе ОМС присоединяется всё больше частных клиник. Есть ли отток пациентов из госучреждений в коммерческие?

- Отток наблюдался в 2012-2013 годах, когда появилась первая возможность получать услуги по ОМС в частных клиниках. Сегодня многие граждане вернулись в государственные поликлиники, так что ситуация выровнялась.

А частных клиник в программе действительно становится всё больше - в 2015 году в нашей базе уже 74 такие медицинские организации, в том числе семь частных служб скорой помощи. Всего услуги по ОМС в Нижегородской области оказывают 203 медучреждения. Причём работают они именно в системе.

Частные клиники в основном выиграют у государственных наличием узких специалистов, так что хорошо дополняют друг друга. Существует приказ министерства здравоохранения области, который определяет маршрутизацию пациентов на тот случай, если в поликлинике не хватает нужных врачей. Так что отказать вам в обслуживании на том основании, что нужного специалиста нет, в поликлинике опять же не могут - вас обязаны направить в соответствующую клинику, в том числе в частную, где такой специалист работает. Бесплатно.

- Если можно выбрать частную клинику, то можно выбрать и частную скорую помощь?

- Федеральный закон №232-ФЗ даёт человеку право выбора организации по оказанию первичной помощи, на «скорую» это не распространяется. Скорая медицинская помощь финансируется и работает по другому принципу - в зависимости от числа машин и бригад за каждой службой закрепляется определённый участок. При этом неважно, государственная это служба или частная. Так что здесь всё зависит от адреса вызова. Номер вызова единый - 03, а направляет ту или иную бригаду уже диспетчер.

- Куда обращаться пациенту в случае нарушений его прав? Если где-то врач не даёт нужного направления, требует дополнительную плату за анализы и так далее…

- Первая инстанция - заведующий отделением и главный врач самого медицинского учреждения. Кроме того, главный «адвокат» пациента - это страховая организация, которая выдала ему полис ОМС. В страховой есть свои врачи-эксперты, которые возьмут спорный вопрос на контроль, вплоть до проведения собственной медэкспертизы.

Третий вариант - обращение к нам, в ТФОМС. И, конечно, в минздраве области есть свой отдел контроля качества услуг.

Смотрите также:

Оставить комментарий (0)

Также вам может быть интересно


Загрузка...

Топ 5 читаемых

Самое интересное в регионах